Otro fallo judicial para obligar la cobertura médica

(Prensa Poder Judicial).- El Superior Tribunal de Justicia de la Provincia de Río Negro rechazó un recurso de apelación interpuesto por el Presidente de la Comisión Directiva de la Mutual Médica Bariloche, doctor Walter Redondo, confirmando una sentencia de la Cámara Laboral de San Carlos de Bariloche, que ordenó a Asistencia Médica Bariloche (AMS) cumplir con los estudios médicos y controles que deban realizarse dos amparistas a su costa o mediante la contratación directa de los servicios médicos necesarios. Debe, además, ofrecer en forma directa y concreta a los actores los servicios de salud bajo las mismas condiciones que le brindaba en su contratación; debiendo el amparista acreditar en autos el pago de las prestaciones que haya realizado o realice en el futuro por incumplimiento de la condenada. El amparo hizo lugar a una presentación efectuada por dos afiliados a esa Obra Social uno de ellos solicitó de manera urgente la intervención quirúrgica para el reemplazo de ambas rodillas -prescripta médicamente el 14/02/12- por padecer de un cuadro progresivo y degenerativo; en tanto la otra afiliada requierió la cobertura de medicamentos y tratamiento correspondiente para el colesterol y la descalcificación. Con el voto rector del Dr. Sergio Barotto, la adhesión del Juez Enrique Mansilla y la abstención del Dr. Víctor Hugo Sodero Nievas, se efectuaron las siguientes consideraciones: "El Tribunal de amparo, consideró que el cuadro médico de los presentantes –progresivo y degenerativo en uno de ellos y crónico en otro- ameritaba un trámite urgente a cargo de la demandada. Enfatizó que la respuesta brindada oportunamente por AMS importó una actitud de desaprensión por la salud de sus afiliados, incumpliendo sus obligaciones y violando lo pactado al disponer un cambio de prestador en forma unilateral e inconsulta. Además, desestimó la mora alegada por la entidad para considerar desafiliados a los actores. Consideró que no se acreditó, mediante comunicación en forma fehaciente a los usuarios, que la demandada dejaría de brindar los servicios de salud, el cambio de la afiliación y la forma de proceder para poder realizar sus estudios. Al respecto, sostuvo que la solicitada periodística no puede considerarse una forma fehaciente de comunicar tan importante cambio en la prestación que debía brindar a los amparistas. Señaló que la actitud de AMS encuadra en una abierta violación del contrato que la unía con los amparistas desde lejano tiempo y en una actitud de desaprensión por la salud de sus afiliados. Finalmente resaltó que de las constancias del hecho nuevo denunciado surge que las "teóricas opciones" planteadas por la demandada no resultan ser veraces ni contestes con el principio de buena fe contractual El apelante,en tanto, al fundar su memorial, sostiene que la sentencia incurre en violación y errónea interpretación de los arts. 1198 y 1201 del Código Civil. Insiste que la suspensión de la cobertura de las prestaciones médico asistenciales se debió exclusivamente al incumplimiento de las obligaciones a cargo de la amparista en carácter de afiliada a la Mutual Medica Bariloche y a los servicios de medicina prepaga de la misma (AMS). Alega que entre las partes existió un contrato de prestación de servicios médico-asistenciales. Arguye que la citada normativa impone a las partes la buena fe en la interpretación y ejecución de los contratos y que los actores han incurrido en la conducta contraria induciendo a error al Tribunal. Expresa que el cumplimiento de la Mutual estaba supeditado al pago de las cuotas por parte de sus afiliados y que los amparistas se encontraban en mora al momento de efectuarse el reclamo, circunstancia que no fue tenida en cuenta al dictar el resolutorio. Alega arbitrariedad de sentencia por omisión de prueba esencial, indicando que por un lado otorga plena validez a un recibo de pago pero no advierte que del mismo surgen que se adeudan dos mensualidades (junio y noviembre); que la amparista nunca demostró haberlas abonado, habiéndose interpretado parcialmente el citado comprobante. Sostiene que la Cámara le quita valor y credibilidad al resumen ,aclara que el pago realizado en diciembre por razones administrativas no fue cargado informáticamente y nunca fue desconocido por la Mutual. Agrega que el Tribunal también omitió expedirse acerca de la falta de pago de las cuotas de los meses de enero/febrero de 2012, que debió adoptar una actitud más prudente intimando a los amparistas a acreditar al menos el pago de la cuota del mes de enero, debido que al momento de interposición del amparo ya habían pasado más de 50 días de su vencimiento, circunstancias que tornan aplicable el art. 2.6 del Reglamento de Salud de AMS que forma parte del Contrato de Prestación de Servicios Médicos que establece que la falta de pago de tres cuotas consecutivas y/o tres facturas resumen de cuenta implica la pérdida del carácter de beneficiario titular y sus dependientes en forma automática. Destaca que la suspensión de los servicios y la pérdida de la calidad de afiliados se produjo de pleno derecho por exclusiva culpa de los demandantes. Invoca que la sentencia viola el derecho de propiedad (art. 17 CN). Sostiene que los afiliados tenían conocimiento de la decisión de discontinuar los planes de salud a partir de febrero de 2012, de las opciones de traspaso a otras prepagas. Afirma la mala fe de la amparista que interpone la acción el mismo día que la Mutual dejaba de prestar los servicios de salud a sabiendas de dicha situación Asevera que la decisión del Tribunal es abusiva, pone en cabeza de la Mutual la obligación de cumplir la prestación de los servicios de salud y el amparista en contrapartida no se encuentra obligado a nada. Señala que, respecto del hecho nuevo nunca se corrió traslado, violándose su derecho de defensa. Al contestar el traslado conferido los amparistas solicitan que se declare desierto el recurso por deficiencia técnica argumentativa de la demandada. En subsidio, que se rechace la apelación con costas. Señalan que el apelante omite rebatir en forma concreta y razonada la sentencia dictada por el Tribunal, incurriendo en repeticiones dogmáticas que no hacen más que exteriorizar su discrepancia con lo decidido Dictámen de la Procuradora General La Sra. Procuradora General, alude en su dictámen al nuevo Marco Regulatorio de Medicina Prepaga. Señala que la Ley 26.682, es una ley de orden público que rige en todo el territorio nacional y dispone que se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa (art. 2). Agrega que se incluyó -en el régimen aludido- a las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones cuyo objeto total o parcial consista en brindar las prestaciones referidas (Decreto 1991/11-B.O. 01/12/11. Puntualiza que la normativa establece que deben cubrir como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias (art. 7). Por su parte, entre las funciones de la Autoridad de aplicación se encuentra (cf. el art. 5 inc. m) la de transferir -en caso de quiebra, cierre o cesación de actividades- la cobertura de salud con sus afiliados a otros prestadores inscriptos en el Registro que cuenten con similar modalidad de cobertura de salud y cuota. Disponiendo expresamente que la transferencia se acordará en el marco del Consejo Permanente de Concertación debiendo contar con el consentimiento del usuario. Fundamentos del fallo: Se ha consignado entre otros conceptos al fundamentar el fallo: "... El recurso impetrado no logra conmover los fundamentos de la sentencia del Tribunal del amparo, cuyo memorial se limita a repetir básicamente, los mismos argumentos brindados en el informe oportunamente requerido a Asistencia Médica Social. Debo reiterar, consigna el Dr. Barotto, que no procede la acción de amparo cuando la cuestión propuesta al Tribunal reviste carácter debatible, que amerita un análisis en un contexto procesal distinto, en tanto no se trate de una pura restricción a un derecho constitucional (v.gr. \"a la salud\"), sino de la correcta interpretación de derechos y obligaciones de carácter patrimonial entre los afiliados y la institución prestadora de servicios (cf. STJRNCO: “CORTES” Se. 38/07). Siempre que el objeto perseguido en la demanda remita necesariamente al análisis de las obligaciones y derechos que surgen de una convención y al marco en que ésta ha sido celebrada, no es precisamente el recurso de amparo el ámbito ordinario y natural para su debate y resolución (cf. STJRNCO “TSCHERIG” Se. 6/04; “QUINTANA” Se.118/06). -----En el precedente donde se proponía resolver conflictos de orden convencional vinculados a la salud, el Superior Tribunal expresó que en el caso no se reunían los requisitos necesarios para que prospere el amparo como remedio constitucional excepcional, al no advertirse tanto la clara violación del derecho constitucional alegado, como la inexistencia de otras vías aptas para obtener lo que se pretende; ello, por cuanto no corresponde minimizar la diversidad y evidente complejidad de las relaciones jurídicas en conflicto, que merecen una correcta interpretación de convenciones institucionales y del detenido análisis del marco propio de la cobertura de la Obra Social a la que se está afiliado, cuestiones que ameritan mayor amplitud de debate, discusión y ejercicio de las pruebas que pudieran hacer valer las partes, cuestiones ajenas al ámbito procesal de esta naturaleza. Admitir lo contrario supone autorizar al amparo como la forma habitual para corregir lo que eventualmente debe ser examinado por otro sendero procesal o legal “QUINTANA” (Se.118/06).- - - - - - - - - - - - No obstante, en autos, el decisorio se encuentra fundamentado en la protección consagrada al derecho a la vida y a la salud por el art. 59 de la Constitución Provincial, donde el a quo tuvo acreditada la situación de gravedad y la emergencia en la cual se encuentran los amparistas en punto a su integridad física, y más allá de profundizar en cuestiones convencionales que exceden el limitado margen procesal del amparo.El derecho a la vida, que involucra el de la salud, la dignidad humana y el bienestar común, se encuentra implícitamente reconocido en el art. 33 de la Constitución Nacional. Asimismo, el art. 59 de la Constitución Provincial expresamente establece que: \"La salud es un derecho esencial y un bien social que hace a la dignidad humana. Los habitantes de la Provincia tienen derecho a un completo bienestar psicofísico y espiritual, debiendo cuidar su salud y asistirse en caso de enfermedad\". La actualidad del daño y la urgencia de su reparación por esta vía, se desprende de la misma naturaleza del bien afectado y las constancias de la causa. La CSJN ha dicho que si bien la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga puede representar determinados rasgos mercantiles, en tanto ellas tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, también adquieren un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan desconocer un contrato, o invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley, so consecuencia de contrariar su propio objeto que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (C. 595. XLI; RHE; Cambiaso Péres de Nealón, Celia María Ana y otros c/Centro de Educación Médica e Investigaciones Médicas, 28/08/2007, T. 330, P. 3725). - Como bien destaca la Sra. Procuradora, en relación a la resolución contractual, surge claramente del art. 9 de la Ley 26.682 y su Decreto Reglamentario 1993/11, que las empresas sólo pueden rescindir el contrato con el usuario, cuando incurra en la falta de pago de tres (3) cuotas íntegras y consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada; estableciendo que -en caso de falta de pago- previo a la rescisión, será obligación de la entidad notificar de inmediato la constitución en mora intimando al usuario a regularizar el pago íntegro de las sumas adeudadas en un plazo de diez (10) días hábiles; circunstancias que si bien no fueron acreditadas en autos, lo cierto es que su eventual debate excede el acotado margen procesal del amparo. Atte. Elena Ruiz Delegada de Prensa IIIa. Circunscripción Judicial